PUTRYDIANA20@GMAIL.COM
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Adanya tuntutan terhadap kualitas pelayanan keperawatan
dirasakan sebagai suatu fenomena yang harus di respon oleh perawat. Pelayanan
keperawatan secara professional perlu mendapatkan perhatian dalam pengembangan
dunia keperawatan. Salah satu strategi untuk mengoptimalkan peran dan fungsi
perawat dalam pelayanan keperawatan adalah melakukan
manajemen keperawatan dengan harapan
adanya faktor kelola yang optimal dan mampu meningkatkan keefektifan
pembagian pelayanan keperawatan sekaligus lebih menjamin kepuasan klien
terhadap pelayanan keperawatan.
Keperawatan
didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah metode
dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik Keperawatan. Hal ini dapat disebut
sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan masalah (problem-solving) yang
memerlukan ilmu, teknik, dan keterampilan interpersonel yang bertujuan untuk
memenuhi kebutuhan klien, keluarga, dan
masyarakat. Proses keperawatan terdiri
atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan, yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi (Iyer
et al., 1996). Tahap-tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi
intelektual problem-solving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan.
B.
Tujuan
Tujuan proses keperawatan secara umum
adalah untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien), keluarga, dan
masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi. Yura dan Walsh (1983)
menyatakan proses keperawatan adalah
suatu tahapan desain tindakan yang ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan,
yang meliputi mempertahankan keadaan
kesehatan klien yang optimal, apabila keadaanya berubah menjadi suatu
kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna
kembali ke keadaan yang normal. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat
tercapai, proses keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan yang
maksimal berdasarkan keadaanya untuk
mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi selama hidupnya (Iyer et al.,
1996).
Proses keperawatan mempunyai tujuan yang
jelas melalui suatu tahapan dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
kepada klien.
C. Manfaat
·
Bagi
Penulis
Mengembangkan
kemampuan penulis dalam hal menyusun suatu laporan dan menambah wawasan penulis
tentang perencanan,
implementasi dan evaluasi.
·
Bagi
Pembaca
Dapat
menambah wawasan dan pengetahuan pembaca dalam hal perencanaan, implementasi dan evaluasi dalam keperawatan.
BAB
II
PEMBAHASAN
A.
PERENCANAAN/ PLANNING
Langkah ketiga
dari proses keperawatan adalah perencanaan. Dalam perencanaan keperawatan,
perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data dan rumusan diagnosa
keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan
untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien.
a. Pengertian
Planning/Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku
keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan
ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut.
(Potter & Perry, 2005).
Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah
sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari
proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.
Tahap
perencanaan memberi kesempatan kepada
perawat, klien,keluarga, dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna mengatasi
masalah yang dialami klien.
Perencanaan
merupakan petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat
rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa
keperawatan.
b.
Langkah-langkah intervensi
keperawatan :
1.
Menetapkan Prioritas
Setelah
merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan ketermpilan
berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat
dalam urutan kepentingannya. Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan
intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple.
(Carpenito, 1995).
Penetapan prioritas bertujuan untuk mengidentifikasi urutan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan berbagai masalah klien (Carpenito, 1997).
Penetapan prioritas dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi dalam
waktu yang bersamaan. Salah satu metode dalam menetapkan prioritas dengan
mempergunakan hirarki kebutuhan menurut Maslow. Prioritas dapat diklasifikasi
menjadi tiga tingkatan, antara lain high
priority, intermediate priority, dan low
priority. Dalam menetapkan prioritas perawat juga harus memperhatikan nilai dan
kepercayaan klien terhadap kesehatan, prioritas klien, sumber yang tersedia
untuk klien dan perawat, pentingnya masalah kesehatan yang dihadapi, dan
rencana pengobatan medis.
2.
Menetapkan Tujuan
Setelah
mengkaji, mendiagnosis, dan menetapkan prioritas tentang kebutuhan perawatan
kesehatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang diperkirakan dengan
klien untuk setiap diagnosa keperawatan (Gordon,1994).
Tujuan ditetapkan dalam bentuk
tujuan jangka panjang dan jangka pendek. Tujuan jangka panjang dimaksudkan
untuk mengatasi masalah secara umum atau sasaran yang
diperkirakan untuk dicapai sepanjang periode waktu yang lebih lama, biasanya
lebih dari satu minggu atau berbulan-bulan (Carpenito, 1995 ). Sedangkan tujuan jangka pendek dimaksudkan
untuk mengatasi etiologi guna mencapai tujuan jangka panjang atau sasaran
yang diharapkan tercapai dalam periode waktu yang singkat, biasanya kurang dari
satu minggu (Carpenito, 1995).
Tujuan
keperawatan harus SMART artinya:
S ] Specific = Rumusan tujuan harus
jelas
M ] Measurable = Dapat diukur
A ] Achievable = Dapat dicapai
R ] Realistic = Dapat tercapai dan nyata
T ] Timing = Harus ada target waktu
Penetapan tujuan menegakkan
kerangka kerja untuk rencana asuhan keperawatan. Melalui tujuan, perawat mampu
untuk memberikan asuhan yang bersinambungan dan meninngkatkan penggunaan waktu
serta sumber yang optimal.
3.
Kriteria Hasil atau Hasil Yang Diharapkan
Hasil yang diharapkan adalah sasaran spesifik,
langkah demi langkah yang mengarah pada pencapaian tujuan dan penghilangan
etiologi untuk diagnose keperawatan. Suatu hasil adalah perubahan dalam status
klien yang dapat diukur dalam berespons terhadap asuhan keperawatan (Gordon,
1994; Carpenito, 1995). Hasil adalah respons yang diinginkan dari kondisi klien
dalam dimensi fisiologis, sosial, emosional, perkembangan atau spiritual.
Untuk menentukan hasil yang diharapkan, ada beberapa
pedoman yang harus diperhatikan, yaitu :
a. Faktor yang
berpusat pada klien
Karena
asuhan keperawatan diarahkan dari diagnose keperawatan, maka tujuan dan hasil
yang diperkirakan difokuskan pada klien. Pernyataan ini mencerminkan perilaku
dan respons klien yang diperkirakan sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
b. Faktor Tunggal
Setiap
penetapan tujuan atau hasil yang diperkirakan harus menunjukkan hanya satu
respons perilaku. Kemungkinan ini
memberikan metoda yang lebih tepat untuk
mengevaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan.
c. Faktor yang
dapat diamati
Hasil
yang diharapkan dari asuhan keperawatan harus dapat diamati. Melalui pengamatan
perawat mencatat bahwa telah terjadi perubahan. Perubahan yang dapat diamati
dapat terjadi dalam temuan fisiologis, tingkat pengetahuan klien, dan perilaku.
Hasilnya dapat dicapai dengan menanyakan secara langsung klien tentang kondisi
atau dapat diamati dengan menggunakan keterampilan pengkajian. Faktor yang
dapat diamati ini kita dapati dari data subjektif.
d.
Faktor yang dapat diukur
Tujuan dan hasil yang diharapkan ditulis untuk
memberi perawat standar yang dapat digunakan untuk mengukur respons klien
terhadap asuhan keperawatan. Faktor yang dapat diukur ini kita dapat dari data
obektif.
e. Faktor
batasan waktu
Batasan
waktu untuk setiap tujuan dan hasil yang diharapkan menunjukkan kapan
respons yang diharapkan harus terjadi. Batasan waktu membantu perawat dan klien dalam
menentukan bahwa kemajuan sedang dilakukan dengan kecepatan yang jelas.
f. Faktor Mutual
Penetapan
tujuan dan hasil yang diharapkan secara mutual memastikan bahwa klien dan
perawat setuju mengenai arah dan batasan waktu dari perawatan. Penetapan tujuan
secara mutual dapat meningkatkan motivasi dan kerja sama klien.
g. Faktor realistik
Tujuan
dan hasil yang diharapkan yang singkat
dan realistic dapat dengan cepat memberikan klien dan perawat suatu rasa
pencapaian. Sebaliknya, rasa pencapaian ini dapat meningkatkan motivasi dan
kerja sama klien. Ketika menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan yang
realistik, perawat, melalui pengkajian, harus mengetahui sumber-sumber
fasilitas perawatan kesehatan, keluarga, dan klien.
4.
Intervensi Keperawatan
Intervensi, strategi, atau tindakan keperawatan
dipilih setelah tujuan dan hasil yang diharapkan ditetapkan. Intervensi
keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih
dari tingkat kesehatan saat ini ke
tingkat kesehatan yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan (Gordon, 1994).
Tipe intervensi terbagi 3, yaitu :
a. Intervensi
perawat
Intervensi
perawat adalah respons perawat terhadap
kebutuhan perawatan kesehatan dan diagnose keperawatan klien. Sebagai contoh,
intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat
atau aktivitas kehidupan sehari-hari yang berhubungan dengan hygiene ini adalah
tindakan keperawatan mandiri. Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dari dokter atau
profesi lainnya.
b. Intervensi dokter
Intervensi
dokter didasarkan pada respons dokter terhadap diagnose medis, dan perawat
menyelesaikan instruksi tertulis dokter (Bulechek & McCloskey, 1994).
Sebagai perawat untuk menyelesaikan insruksi tersebut dan untuk mengkhususkan
pendekatan tindakan. Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab
keperawatan spesifik dan pengetahuan keperawatan tehnik spesifik.
c. Intervensi
kolaborasi
Intervensi
kolaborasi adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan, keterampilan, dan
keahlian dari berbagai professional perawatan kesehatan. Intervensi perawat,
dokter dan kolaborasi membutuhkan
penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika
menghadapi intervensi dokter, atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara
otomatis mengimplementasikan terapi,
tetapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai untuk klien.
Pemilihan
intervensi
Ketika
memilih intervensi, perawat menggunakan keterampilan membuat keputusam klinis
yang menunjukkan tentang enam faktor untuk memilih intervensi keperawatan pada
klien spesifik, yaitu :
a. Karakteristik
diagnosa keperawatan
1) Intervensi harus
diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan gejala yang berkaitan dengan
label diagnostik.
2) Intervensi
diarahkan pada pengubahan atau menghilangakan faktor-faktor risiko yang
berkaitan dengan diagnosa keperawatan faktor risiko.
b. Hasil yang
diharapkan
1) Hasil dinyatakan
dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk mengevaluasi keefektifan
intervensi.
c. Dasar riset
1) Tinjauan riset
keperawatn klinis yang berhubungan dengan label diagnostik dan masalah klien.
2) Tinjauan artikel
yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam situasi dan lingkungan klinis
yang serupa.
d. Kemungkinan untuk
dikerjakan
1) Interaksi dan
intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang diberikan oleh profesional
kesehatan lain.
2) Biaya. Apakah
intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis maupun biaya?
3) Waktu. Apakah waktu
dan sumber tenaga tertangani dengan baik ?
e. Penerimann
klien
1) Rencana tindakan
harus selalu dengan tujuan klien dan nilai perawatan kesehatan klien.
2) Tujuan keperawatan
yang diputuskan secara mutual.
3) Klien harus
mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai
orang yang dapat membantu dalam perawatan kesehatan tersebut.
f. Kompetensi
dari perawat
1) Berpengetahuan
banyak tentang rasional ilmiah intervensi.
2) Memiliki
keterampilan fisiologis dam psikomotor yang diperlukan untuk menyelesaikan
intervensi.
3) Kemampuan untuk
berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan efisien menggunakan sumber
perawatan kesehatan.
Contoh
bentuk intervensi :
|
No
|
Tanggal
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
|
Kriteria
hasil
|
Intervensi
|
|
1.
|
21
Nov
2011
|
Gangguan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
inflamasi pada lutut : tidak mampu
berdiri
seimbang
dengan
kaki kiri.
|
Untuk
dapat
Menyeimbangkan
fisik : berdiri
seimbang
dengan
kaki
kiri
|
1. 1. Dapat
2.
menggunakan alat bantu selama satu minggu.
3.
2. Berdiri tanpa ada
bantuan
asisten
selama
sebulan.
|
1.
Mengajarkan klien
bagaimana
cara
menggunakan
alat
bantu.
2.
Membimbing klien
agar
terlepas dari ketergantungan
terhadap
alat
bantu.
|
B.
IMPLEMENTASI
a.
Pengertian
Implementasi
Implementasi keperawatan
adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien
dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter
& Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan
yang muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan,
perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor
lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
Dalam Implementasi
tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:
1)Individualitas klien,
dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang
akan dilakukan.
2) Melibatkan klien
dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor,
keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.
3) Pencegahan terhadap
komplikasi yang mungkin terjadi.
4) Mempertahankan kondisi
tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan
kesehatan.
5) Upaya rasa aman dan
bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
6) Penampilan perawat
yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.
b.
Tipe
Implementasi
Menurut Craven dan Hirnle
(2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan,
antara lain:
1.Cognitive
implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk
klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim
keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2.Interpersonal
implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan,
menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role
model, dan lain lain.
3.Technical
implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan
aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan
mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan
implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana
keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat
tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1.Independent
implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat
untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual,
perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan
lain-lain.
2.Interdependen/
Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti
dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter
urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan
kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan
efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal
pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan
klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi
perhatian perawat.
3.Dependent
implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari
profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya,
misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran
dari bagian fisioterapi.
c.
Tahap
Yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi
Secara operasional
hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
adalah:
1. Pada tahap persiapan.
a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan
keterbatasan professional
sendiri.
b.Memahami rencana
keperawatan secara baik.
c.Menguasai keterampilan
teknis keperawatan.
d.Memahami rasional
ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e.Mengetahui sumber daya
yang diperlukan.
f.Memahami kode etik dan
aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
g.Memahami standar
praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
h.Memahami efek samping
dan komplikasi yang mungkin muncul.
i.Penampilan perawat
harus menyakinkan.
2. Pada tahap
pelaksanaan.
a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien
tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b.Beri kesempatan kepada klien untuk
mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh
perawat.
c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan
antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat
pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi,
rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.
3. Pada tahap terminasi.
a.Terus memperhatikan respons klien terhadap
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
b.Tinjau kemajuan klien
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c.Rapikan peralatan dan
lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d.Lakukan
pendokumentasian.
d.
Pendekatan
Tindakan
Dalam Implementasi
tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:
1)Individualitas klien,
dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang
akan dilakukan.
2) Melibatkan klien
dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor,
keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.
3) Pencegahan terhadap
komplikasi yang mungkin terjadi.
4) Mempertahankan kondisi
tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan
kesehatan.
5) Upaya rasa aman dan
bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
6) Penampilan perawat
yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.
e.
Prinsip
Implementasi
Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et
al,. 1995) adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian
keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang
tersedia.
4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat
profesi keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada
dalam rencana intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien
sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri
sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya
peningkatan status kesehatan. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan
melindungi klien.
8) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9) Bersifat holistik.
10) Kerjasama dengan
profesi lain.
11) Melakukan dokumentasi
f.
Metode
Implementasi
1. Membantu Dalam Aktivitas
Kehidupan Sehari-Hari
Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari(AKS)adalah aktivitas yang biasanya dilakukan
sepanjang hari/ normal,aktivitas tersebut
mencakup:ambulasi,makan,berpakaian,mandi,menyikat gigi,dan berhias.Kondisi yang
mengakibatkan kebutuhan AKS dapat bersifat akut, kronis, temporer, permanen,
Sebagai contoh, klien pascaoperatif yang tidak mampu untuk secara mandiri
menyelesaikansemua AKS,Sementara terus beralih melewati periode
pascaoperatif,klien secara bertahap kurang bergantung pada perawat untuk
menyelesaikan AKS.
2.Konseling
Konseling merupakan metoda implementasi yang
membantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengelani dan
menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal diantara
klien,keluarganya,dan tim perawatan kesehatan.klien dengan diagnosa psikiatris
membutuhkan terapi oleh perawat yang mempunyai keahlian dalam keperawatan
psikiatris oleh pekerja sosial,psikiater dan psikolog
3.Penyuluhan
Digunakan menyajikan prinsip,prosedur dan teknik
yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan
klien tentang ststus kesehatannya.
4.Memberikan asuhan keperawatan langsung
Untuk mencapai tujuan terapeutik klien,perawat
melakukan intervensi untuk mengurangi reaksi yang merugikan dengan menggunakan
tindakan pencegahan dan preventive dalam memberikan asuhan.
KOMPENSASI UNTUK REAKSI
YANG MERUGIKAN
Suatu reaksi yang
merugikan adalah efek membahayakan atau efek yang tidak diinginkan dari
medikasi. Pemeriksaan diagnostic, atau intervensi terapeutik. Reaksi yang
merugikan membutuhkan intervensi keperawatan independen, dependen, atau
interdependen. Tindakan keperawatan yang mengopensasi reaksi yang merugikan
mengurangi atau menghadapi reaksi. Untuk melakukannya perawat harus mempunyai
pengetahuan tentang potensial efek yang tidak diinginkan. Sebagai contoh,
ketika memberikan medikasi. Perawat memahami efek samping yang telah dikenal
dan yang potensial dari obat. Setelah memberikan medikasi perawat mengkaji
klien terhadap segala efek yang merugikan. Perawat harus mengetahui obat-obat
yang dapat melawan efek samping. Sebagai contoh, klien mungkin mempunyai reaksi
hipersensitivitas yang tidak diketahui terhadap penisilin dan mungkin mengalami
bintul dan gatal setelah mendapatkan tiga dosis penisilin. Perawat mencatat
reaksi yang terjadi dan menghentikan pemberian obat selanjutnya.
Ketika merawat klien yang akan menjalani atau
harus menjalani pemeriksaan diagnostik tertentu. Perawat harus memahami
pemeriksaan dan segala potensial efek yang merugikan. Sebagai contoh, klien
tidak defekasi dalam 24 jam setelah mendapat enema barium. Perawat juga harus
mempelajari tentang efek samping potensial, mengenali adanya reaksi yang
merugikan dan menanganinya sesuai keadaan.
TINDAKAN PREVENTIF
Tindakan keperawatan preventif diarahkan pada
promosi kesehatan dan pencegahan penyakit untuk menghindari perlunya perawatan
rehabiliatif akut atau kronis. Prevensi mencakup pengkajian dan promosi potensi
kesehatan klien. Penerapan tindakan yang diharuskan deperti imunisasi,
penyuluhan kesehatan, dan diagnosa dini. Tindakan keperawatan preventif
digunakan untuk memenuhi tujuan terapeutik klien. Melalui tindakan preventif
perawat mampu untuk membantu klien mendapatkan tingkat kesejahteraan yang
tertinggi.
TEKNIK TEPAT DALAM MEMBERIKAN PERAWATAN DAN
MENYIAPKAN KLIEN UNTUK PROSEDUR
Pemberian asuhan keperawatan mengharuskan perawat
untuk berpengalaman dalam banyak teknik yang merupakan metode yang harus
diikuti dalam melakukan prosedur spesifik seperti memberikan medikasi,
mengganti balutan klien atau memasang kateter folley. Perawat klien, terutama
di rumah dan di rumah sakit, melibatkan banyak teknik. Setiap prosedur yang
perawat lakukan untuk klien dilakukan dengan metode spesifik. Untuk menjalankan
prosedur, perawat harus mempunyai pengetahuan tentang prosedur itu sendiri.
Frekuensi, langkah-langkah dan hasil yang diharapkan. Di rumah sakit perawat
menyelesaikan banyak prosedur setiap hari. Beberapa dari prosedur ini mungkin
saja baru, sehingga sebelum melakukan prosedur baru perawat mengkaji kompetensi
personal dan menentukan perlunya bantuan, pengetahuan baru atau keterampilan.
TINDAKAN MENYELAMATKAN JIWA
Tindakan ini diterapkan ketika keadaan fisiologis
dan psikologis klien terancam. Tujuan dari tindakan penyelamatan jiwa adalah
untuk memulihkan keseimbangan fisiologi dan psikologi. Tindakan seperti ini
termasuk memberikan medikasi darurat, melakukan resusitasi kardiopulmonal,
meresterain klien yang mengalami konfusi atau klien dengan tindak kekerasan dan
mendapatkan konseling segera dari pusat krisis untuk klien yang sangat gelisah.
Melakukan tindakan ini adalah komponen penting dari praktik keperawatan.
Seperti halnya pada prosedur lain. Perawat harus mempunyai pengetahuan tentang
prosedur penyelamatan jiwa itu sendari. Langkahnya dan hasil yang diharapkan.
Jika perawat yang tidak berpengalaman menghadapi situasi yang membutuhkan
tindakan darurat. Tindakan keperawatan yang sesuai mungkin untuk memanggil
tenaga professional yang berpengalaman.
MENCAPAI TUJUAN PERAWATAN
Tujuan perawat klien dapat dicapai dengan
memberikan suatu lingkungan yang kondusif untuk memenuhi tujuan tersebut.
Menyesuaikan perawat berdasarkan kebutuhan klien yang diekspresikan atau yang
ditunjukkan;menstimulasi dan memotivasi klien. Perawat juga mampu menciptakan
lingkungan perawatan kesehatan yang kondusif untuk mencapai tujuan klien.
Idealnya, perawat menciptakan suatu lingkungan yang memberikan klien privasi
yang adekuat untuk untuk memenuhi kebutuhan dasar dan memungkinkan mereka
merasa nyaman dan beabas untuk berinteraksi dengan tim perawatan kesehatan.
Suatu langkah dini dalam menetapkan suatu lingkungan yang sesuai adalah untuk
mengorientasikan klien dan keluarganya pada lembaga perawatan kesehatan. Dan
mereka harus melakukan pembersihan dalam lingkungan di rumah, rumah sakit,
puskesmas, dan tempat kesehatan lainnya yang terjaga agar kondusif terasa aman
dan bebas dari lingkungan tidak bersih.
MENGAWASI dan
MENGAVALUASI KERJA dari ANGGOTA STAF LAIN
Perawat yang mengembangkan rencana perawatan
sering kali tidak melakukan semua intervensi keperawatan. Beberapa intervensi
mungkin didelegasikan kepada anggota tim keperawatan kesehatan lainnya. Sebagai
contoh, intervensi non-invasi seperti perawatan kulit, latihan rentang gerak,
ambulasi, berhias dan tindakan hygiene dapat ditugaskan kepada asisten keperawatan.
Dalam kasus perawat praktik berlisensi, pemberian medikasi dan pengkajian
tanda-tanda vital dapat didelegasikan. Perawat yang memberikan tugas
bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai
dan diselesaikan sesuai dengan standar perawatan.
g.
Dokumentasi
Implementasi
Contoh Format Dokumentasi Implementasi
Keperawatan :
|
NO.DIAGNOSIS MASALAH KOLABORATIF
|
TGL/JAM
|
TINDAKAN
|
PARAF
|
|
|
|
|
|
Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan
Tindakan Keperawatan
1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah
kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah
kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format
diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan
tindakan keperawatan.
3.Tindakan
Tulislah nomor urut tindakan
Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat, dan instruksi
medis yang lain dengan jelas
Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat
menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh
:memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa
saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang
laporan penkes terlampir
Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien
setelah penkes dengan jelas
4.Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang
Contoh masalah
Tn
Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari ruang
pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn.
Antony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang
lalu. Tn. Antony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya
Masyarakat. Dia suka jalan dan naik sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit
Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah
sebagai berikut.
Kateter foley untuk drainase berat jenis.
2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.
Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.
Trapese di atas kepala tempat tidur.
|
NO. DIAGNOSIS MASALAH KOLABORATIF
|
TGL/JAM
|
TINDAKAN
|
PARAF
|
|
|
24-03-2011/07.30
08.00
08.15
08.20
09.00
09.30
10.00
10.30
11.00
|
Mengukur tingkat kesadaran:
GCS 1-1-1,reaksi pupil terhadap cahaya(+)
isokor.
Suhu 38C,nadi 94 X/menit,tekanan darah
180/120mmHg
Merapikan tempat tidur,meja dan pakaian
klien
Memantau cairan infuse:Nacl 0,9% 20 tetes
/menit
Mengukur suhu 38,9C dan nadi 100X/menit
Melakukan kolaborasi dengan dokter saat
visit :rencana untuk CT scan,terapi yang laen tetap
Melakukan injeksi
Memberikan penjelasan pada keluarga
tentang kondisi klien terakhir,dan kebutuhan pemeriksaan CT
scan.keluarga menyetujui dan menandatangani informed concent
Mengantar klien ke ruang CT scan.
|
|
C.
EVALUASI
a. Pengertian evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah
perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Dalam
melakukan tindakan keperawatan,
perlu dilakukan evaluasi keperawatan.
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari
rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.
Sesuai dengan rencana tindakan yang telah
diberikan, dilakukan penilaian untuk melihat keberhasilannya. Bila tidak atau
belum berhasil, perlu disusun rencana baru yang sesuai. Semua tindakan
keperawatan mungkin tidak dapat dilaksanakan dalam satu kali kunjungan ke
keluarga. Untuk itu dapat dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan waktu dan
kesediaan keluarga.
Penilaian dalam
keperawatan merupakan kegiatan dalam
melaksanakan rencana tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Penilaian keperawatan adalah mungukur
keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam
memenuhi kebutuhan klien. Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan
tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan. Apabila dalam penilaian
ternyata tujuan tidak tercapai, maka perlu dicari penyebabnya. Hal tersebut
dapat terjadi karena beberapa faktor :
☆
Tujuan tidak realistis
☆
Tindakan keperawatan yang tidak tepat
☆
Terdapat
faktor lingkungan yang tidak dapat diatasi.
Dimensi dalam penilaian
:
Y Keberhasilan dari tindakan keperawatan yang dikaitkan
dengan pencapaian tujuan
Y Ketepatgunaan yang dikaitkan dengan biaya apakah dalam
bentuk uang, waktu, tanaga dan bahan/peralatan yang diperlukan
Y Kecocokan, dikaitkan dengan kesanggupan tindakan yang
dilakukan untuk memecahkan masalah dengan baik sesuai dengan pertimbangan
profesional
Y Kecukupan, menyinggung kelengkapan dari tindakan apakah
semua tindakan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diinginkan.
b. Tahap
evaluasi
Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara
operasional dengan sumatif (dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan
formatif (dengan proses dan evaluasi akhir).
Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
1. Evaluasi berjalan
(sumatif)
Evaluasi jeni ini
dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan dengan
berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. format yang dipakai
adalah format SOAP.
2. Evaluasi akhir
(formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan
dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan dicapai. Bila terdapat
kesenjangan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam proses keperawatan
perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau rencana yang perlu
dimodifikasi.
c. Metode
evaluasi
Metode yang dipakai dalam evaluasi antara
lain:
ÿ Observasi
langsung adalah mengamati secara langsung perubahan yang terjadi dalam
keluarga.
ÿ Wawancara
keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah menjalankan
anjuran yang diberikan perawat.
ÿ Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana
Asuhan Keperawatan yang dibuat dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana.
ÿ Latihan
stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan melaksanakan
Asuhan Keperawatan.
d.
Mengukur pencapaian tujuan keluarga
Factor yang dievaluasi ada beberapa komponen, antara
lain:
a)
Kognitif (pengetahuan)
Lingkup evaluasi pada kognitif adalah:
¬ Pengetahuan
keluarga mengenai penyakitnya
¬ Mengontrol gejala-gejala
¬ Pengobatan
¬ Diet, aktivitas, persediaan alat-alat.
¬ Risiko komplikasi
¬ Gejala
yang harus dilaporkan
¬ Pencegahan
Informasi ini dapat
diperoleh dengan cara:
a.
Interview, dengan cara:
٭ Untuk Menanyakan kepada keluarga untuk mengingat
beberapa fakta yang sudah diajarkan
٭ Untuk
Menanyakan kepada keluarga untuk menyatakan informasi yang spesifik dengan
kata-kata keluarga sendiri (pendapat keluarga sendiri )
٭ Untuk
Mengajak keluarga pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang tepat
terhadap apa yang ditanyakan.
b. Kertas dan pensil
Perawat menggunakan kertas
dan pensil untuk mengevaluasi pengetahuan keluarga terhadap hal-hal yang telah
diajarkan.
c. Afektif (status emosional), dengan cara
observasi secara langsung, yaitu dengan cara observasi ekspresi wajah, postur tubuh,
nada suara, isi pesan secara verbal pada waktu melakukan wawancara.
d. Psikomotor, yaitu dengan cara melihat apa
yang dilakukan keluarga sesuai dengan apa yang diharapkan.
e. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi
Ada 3
kemungkinan keputusan pada tahap ini:
Keluarga
telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, sehingga rencana mungkin
dihentikan
Keluarga masih dalam proses mencapai hasil
yang ditentukan, sehingga perlu penambahan waktu, resources, dan intervensi
sebelum tujuan berhasil
Keluarga
tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan, sehingga perlu:
1) ü Mengkaji ulang masalah atau respon yang lebih akurat
2) ü Membuat outcome yang baru, mungkin outcome pertama
tidak realistis atau mungkin keluarga tidak menghendaki terhadap tujuan yang
disusun oleh perawat.
3) ü Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal
ketepatan untuk mencapai tujuan sebelumnya.
f. TUJUAN
Tujuan umum :
- Menjamin
asuhan keperawatan secara
optimal
- Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Tujuan khusus :
- Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
- Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai
atau belum
- Meneruskan rencana tindakan keperawatan
- Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
- Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan
keperawatan belum tercapai
g. MANFAAT
:
ÿ
Untuk
menentukan perkembangan kesehatan klien
ÿ
Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan
produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan
ÿ
Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
ÿ
Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam
pelaksanaan keperawatan
h. Alasan
Pentingnya Penilaian
Y Menghentikan
tindakan/kegiatan yang tidak berguna
Y Untuk
menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan
Y Sebagai
bukti hasil dari tindakan perawatan
Y Untuk
pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan.
i. LANGKAH-LANGKAH
EVALUASI :
!
Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan
evaluasi
!
Mengumpulkan data baru tentang klien
!
Menafsirkan data baru
!
Membandingkan
data baru dengan standar yang berlaku
!
Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
!
Melaksanakan
tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan
j. HASIL EVALUASI :
1)
Tujuan
tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan
2)
Tujuan
tercapai sebagian : jika klien menunjukkan
perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan
3)
Tujuan
tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
sekali dan bahkan timbul masalah baru.
k. BEBERAPA HAL YANG PERLU DIPERTANYAKAN DALAM EVALUASI :
1.
Kecukupan
informasi
2.
Relevansi
faktor-faktor yang berkaitan
3.
Prioritas
masalah yang disusun
4.
Kesesuaian
rencana dengan masalah
5.
Pertimbangan
fator-faktor yang unik
6.
Perhatian
terhadap rencana medis untuk terapi
7.
Logika hasil yang diharapkan
8.
Penjelasan dari tindakan keperawatan yang
dilakukan
9.
Keberhasilan rencana yang telah disusun
10.
Kualitas penyusunan rencana
11.
Timbulnya masalah baru.
Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifnya
intervensi-intervesi yang dilakukan oleh keluarga, perawat dan yang lainnya.
Keefektifan ditentukan dengan melihat respon keluarga dan hasil, bukan
intervensi-intervensi yang diimplementasikan.
Meskipun evaluasi dengan pendekatan terpusat
pada klien paling relevan, seringkali membuat frustasi karena adanya
kesulitan-kesulitan dalam membuat criteria objektif untuk hasil yang
dikehendaki. Rencana perawatan mengandung kerangka kerja evaluasi. Evaluasi
merupakan proses berkesinambungan yang terjadi setiap kali seorang perawat
memperbaharui rencana asuhan keperawatan. Sebelum perencanaan-perencanaan
dikembangkan, perawat bersama keluarga perlu melihat tindakantindakan perawatan
tertenu apakah tindakan tersebut benar-benar membantu.
Berikut ini pertanyaan-pertanyaan yang perlu direnungkan
ketika melakukan evaluasi:
a.
Apakah ada consensus antara keluarga dan
anggota tim perawatan kesehatan lain dalam hal evaluasi?
b.
Data tambahan apa yang perlu dikumpulkan
untuk mengevaluasi perkembangan?
c.
Apakah terdapat hasil tersembunyi yang perlu
di kembangkan?
d.
Jika perilaku dan persepsi keluarga
menyatakan bahwa masalah di maksud diselesaikan secara tidak memuaskan, maka
apa alasannya?
e.
Apakah
diagnosa keperawatan, tujuan dan pendekatan-pendekatan bersifat akurat?
Faktor
yang paling penting adalah bahwa metode tersebut harus disesuaikan dengan
tujuan dan intervensi yang sedang dievaluasi.
Bentuk format evaluasi
|
No. Dx
|
Tgl/Jam
|
Tindakan
|
TT Perawat
|
Tgl/jam
|
Catatan Perkembangan
|
TT perawat
|
|
|
|
|
|
S.
O.
A.
P.
|
|
l. KRITERIA
1.
Kriteria
Proses (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan
sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi proses harus
dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu
keefektifan terhadap tindakan.
2.
Kriteria
keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil asuhan eperawatan yang
diperlihatkan dengan perubahan tingkah laku klien. Evaluasi ini dilaksanakan
pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.
D. Dokumentasi
a. Defenisi Dokumentasi
Dokumentasi secara umum merupakan suatu
catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan laporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan
yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
b.
Konsep
untuk model dokumentasi
Dalam
memahami berbagai konsep untuk model dokumentasi keperawatan terdapat tiga
komponen model dokumentasi yang saling brhubungan, saling ketergantungan dan
dinamis; yaitu komunikasi, proses keperawatan dan standar dokumentasi. Ketiga
komponen tersebut memiliki keterampilan tertentu yang dapat dipelajari dan
digunkan oleh perawat. Ketiga komponen tersebut dikenal dengan model Fisbach (uniflying model). Tiap-tiap komponen
memiliki keterampilan tertentu yang dapat dipelajari dan digunakan oleh
perawat.
Keterampilan komunikasi secara
tertulis adalah keterampilan perawat dalam mencatat dengan
jelas, mudah dimengerti, dan berisi informasi akurat yang secara tepat dapat
diinterpretasikan oleh orang lain.
Keterampilan dokumentasi proses
keperawatan adalah keterampilan perawat dalam
melakukan pencatatan proses keperawatan seperti keterampilan mendokumentasikan
ketika mengkaji pasien, keterampilan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan
untuk perawatan, keterampilan mendokumentasikan implementasi keperawatan, keterampilan
mendokumentasikan rencana keperawatan, keterampilan mendokumentasikan evaluasi
respons pasien terhadap perawatan, dan keterampilan mengomunikasikan hasil
kajian pasien kepada perawat atau anggota tim kesehatan lain.
Keterampilan standar dokumentasi merupakan
keterampilan untuk dapat memenuhi dan melaksanakan standar dokumentasi yang
telah ditetapkan dengan tetap. Keterampilan tersebut antara lain keterampilan
dalam memenuhi standar dokumentasi pengkajian, diagnosa, rencana, pelaksanaan
dan evaluasi keperawatan.
c. Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi
merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan
dalam melakukan dokumentasi proses keperawatan.
Dalam standar
dokumentasi terdapat beberapa karateristik, diantaranya :
1) Karateristik
standar dokumentasi dilihat dari berbagai sudut pandang perawat
2) Karateristik
standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien
d.
Kegunaan
Dokumentasi
1.
Sebagai
alat komunikasi
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang
terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang
berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan. Di samping itu, komunikasi juga dapat digunakan secara
efektif dan efesien.
2.
Sebagai
mekanisme pertanggunggugatan
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan
tentang pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu, kualitas kebenaran
standar pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawaban dan apat digunakan
atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum
3.
Metode
pengumpulan data
Dokumentasi
dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau
perkembangan dari asien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang
mungkin terjadi. Dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian, karena
data-data otentik dan dibuktikan kebenarannya. Selain itu, dokumentasi dapat
digunakan sebagai data statistik.
4.
Sarana
pelayanan keperawatan secara individual
Tujuan
ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap
pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, psiko, sosial dan spiritual
sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan
5.
Sarana
evaluasi
Hasil
akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan
6.
Sarana
meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan
Melalui
dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan, akan
saling kerja sama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien.
Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan,
kegiatan tersebut akan berjalan secara profesional.
7.
Sarana
pendidikan lanjutan.
Bukti
yang telah adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan
program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga kesehatan, bukti tersebut
dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang
layanan keperawatan.
8.
Digunakan
sebagai audi pelayanan keperawatan
Dokumentasi
berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang telah diberikan
sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
e.
Dokumentasi
Pengkajian
Dokumentasi
pengkajian adalah catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk
mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien, dan
membuat catatan tentang respon kesehatan klien.
a)
Jenis
Dokumentasi Pengkajian
1.
Pengkajian
Awal (Initial assesment)
Dilakukan
ketika pasien masuk ke rumah sakit. Bentuk dokumentasi biasanya merujuk pada
data dasar perawatan. Selama pengkajian umum, perawat mengidentifikasi masalah
kesehatan yang dialami klien, dengan mengumpulkan data pengkajian baik umum
maupun khusus dapat memudahkan keperawatan.
2.
Pengkajian
Kontinu (Ongoing assesment)
Merupakan
pengembangan data dasar. Informasi yang diperoleh dari pasien selama pengkajian
awal dan informasi tambahan (berupa tes diagnostik dan sumber lain) diperlukan
untuk menegakkan data.
3.
Pengkajian
Ulang (Reassesment)
Merupakan
pengkajian yang didapat dari informasi selama evalusi. Pengkajian ulang berarti
perawat mengevaluasi kemajuan data dari masalah pasien atau pengembangan dari
data dasar sebagai informasi tambahan dari pasien.
b)
Bentuk
Format Dokumentasi Pengkajian
1.
Tanya
jawab
Merupakan
salah satu bentuk format dokumentasi yang dapat dicapai melalui berbagai cara.
Dilakukan dengan mengajukan pertanyaan langsung pada klien.
2.
Daftar
Periksa
Bentuk
daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau dibuat sedemikian
rupa, dengan tujuan mengumpulkan data yang digunakan untuk kerangka organisasi.
Format daftar periksa dapat mengefisienkan waktu dalam menulis pengkajian data,
dimana pertanyaan yang diajukan hanya memerlukan jawaban “ya” atau “tidak”.
3.
Format
Kuesioner
Format
ini paling banyak digunkan di lingkungan rawat jalan untuk mendapatkan
informasi tentang riwayat kesehatan.
f.
Dokumentasi
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
aktual atau potensial (NANDA, 1990)
a)
Kategori
Diagnosa keperawatan
1.
Diagnosa
keperawatan aktual
Menurut Nanda adalah
menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karatteistik
mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawtan aktual memliki empat komponen
diantaranya : Label, defenisi, batasan karateristik dan faktor yang
berhubungan.
2.
Diagnosa
keperawatan risiko atau resiko tinggi
Menurut NANDA adalah keputusan
klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk
mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama
atau hampir sama.
3.
Diagnosa
keperawatan kemungkinan
Menurut NANDA,adlah
pernyataan tntang masalah kesehatan yang diduga masih memerlukan data tambahan
dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama
adanya faktor resiko.
4.
Diagnosa
Keperawatan sejahtera
Menurut NANDA, adlah
ketentuan klinis mengenai individu, kelompok atau masyarakat dalam transisi
dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik.
g.
Dokumentasi
Rencana Keperawatan
Dokumentasi Rencana
Keperawatan merupakan catatan tentang penyusunan “Rencana tindakan keprawatan”
yang akan dilakukan.
a)
Tipe
dokumentasi Rencana keperawatan
1. Traditionally
designed care plans
Menggunkan tiga
pendekatan yaitu diagnosa, keperawtan, kriteria hasil dan intervensi
keperawatan atau instruksi perawatan
2. Standarlized
care plans
Menggunakan standar praktik
keperawatan dalam mendokumentasikan
yaitu :
1) Rencana
keperawatan dicetak berdasarkan diagnostik medik atau prosedur khusus seperti
prosedur kateterisasi jantung, pembedahan dan lain-lain. Tipe ini
mengantisipasi respons terhadap prosedur yang dilakukan
2) Rencana
perawatan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan. Hal ini digunakan
berdasarkan pengkajian pasien yang mendukung diagnosa perawatan.
3) Rencan
keperawatan dibuat dengan menggunkan komputer. Perawatan dapat menyeleksi
masalah klien dari menu yang terdapat dalam komputer.
b)
Intruksi
Perawatan
Adalah suatu bentuk
tindakan yang menunujukkan perawatan dan pengobatan khusus.
Tipe
Intruksi Perawatan
1.
Tipe
diagnostik
Tipe ini menilai
kemungkinan klien ke arah pencapain kriteria hasil dengan observasi secara
langsung.
2.
Tipe
Terapeutik
Menggambrkan tindakan
yang dilakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki, dan
mencegah kemungkinan masalah.
3.
Tipe
penyuluhan
Digunakan untuk
meningkatkan perawatan diri pasien dengan membantu klien memperoleh tingkah
laku individu yang mempermudah pemecahan masalah.
4.
Tipe
rujukan
Tipe instruksi
perawatan ini menggambarkan peran perawtan senagai koordinator dan manajer
perawatan klien dalam anggota tim kesehatan.
h.
Dokumentasi
Intervensi Keperawatan
Dokumentasi intervensi
merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan perawat.
a)
Tipe
Intervensi keperawatan
Menurut Bleich dan
Fischbach:
1.
Intervensi
perawatan terapeutik
Intervensi ini
memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang dialami pasien,
mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan.
2.
Intervensi
Surveilens
Intervensi ini
menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data umum dan membuktikan
kebenaran data. Dengan kata lain, Sifatnya tidak langsung karena menyediakan
data lebih dulu.
i.
Dokumentasi
Evaluasi
Dokumentasi evaluasi
merupakan catatan tentang indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan yang
dicapai.
a)
Tipe
dokumentasi Evaluasi
Terdapat dua tipe
dokumentasi evaluasi yaitu
1)
Evaluasi
Formatif
Yang menyatakan
evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respons segera.
2)
Evalusi
Sumatif
Merupakan rekapitulasi
dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
k.
Format
dan perangkat dokumentasi
Sistem
dokumentasi keperawatan merupakan cara mengumpulkan data ke dalam format,
catatan dan prosedur tetap yang dapat memberikan gambaran secara lengkap
(sebuah masukan data).
a)
Teknik
Dokumentasi Keperawatan :
1. Source
Oriented Record
Merupakan teknik
dokumetasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam melakukan
tindakan, mereka tidak bergantung pada tim lainnya.
2.
Kardex
Teknik dokumentasi ini
menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan
menggunakan ringkasan problem dan terapi klien seperti yang digunakan pada
rawat jalan.
3.
Problem
oriented record
Merupakan teknik yang
efektif untuk mendokumentasikan sistem pelayanan keperawatan yang berorientasi
pada masalah klien. 4 Komponen :
1)
Data
Dasar
Merupakan kumpulan
informasi tentan klien sejak diterima diunit pelayanan kesehatan.
2)
Daftar
masalah
Merupakan hasil
penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data
3)
Rencana
awal
Merupakan rencana yang
dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah yang meliputi tiga
komponen yaitu diagnosik, manajemen kasus dan pendidikan kesehatan
4)
Catatan
perkembangan
Merupakan catatan
tentang perkembangan keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang
ditemui klien.
b)
Format
Dokumentasi
1. Format
naratif
2. Format
SOAP
3. Format
FOKUS
4. Format
DAE
5. Catatan
perkembangan ringkas
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Dari bab pembahasan di atas dapat
disimpulkan:
1.
Proses Keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan
asuhan keperawatan yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari
respon pasien.
2.
Proses
Keperawatan digunakan untuk membantu
perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.
3.
Manfaat
Proses Keperawatan untuk perawat adalah dapat merencanakan asuhan keperawatan
dan membantu mengembangkannya melalui hubungan professional, untuk memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat,dan untuk memberikan kerangka kerja bagi perawat
dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
4.
Proses keperawatan terdiri dari tiga
proses yaitu Pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan atau planning,
Implementasi dan Evaluasi/Dokumentasi.
SARAN
Semoga
hasil makalah ini dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan, data awal
untuk melakukan proses keperawat. Serta dapat meningkatkan pengetahuan, sikap
dan kemauan perawat untuk melakukan tanggung jawabnya di rumah sakit nantinya.
